お名前 お名前(ローマ字) 郵便番号 住　所 電話番号 Fax E-mail 通常1〜2営業日以内に確認のメールをお出します。 メールアドレスを間違われていると、メールが届きません。 メールが届かなかった場合は、メールにて必ずご連絡下さい。 メールが送られてこなかった方はまで必ずご連絡下さい。 発送方法 メール(推奨)FAX郵送 振込先 Shunichi Kobayashi シティバンク　札幌支店（支店番号：035） （普） 0005472984 011-758-2828　 または 小林俊一 北洋銀行・北七条支店 （普）312-3753507 011-758-2828　 振り込まれましたら、ご連絡いただければ幸いです。 振込確認後、ご希望の方法にて、ご連絡いたします。 カードの種類 Prepaid Card CallMeBack Card (必ずお選びください) アクセス番号の取得 (Call Me back Cardのみ) Call Me back Card のご利用にはアクセス番号の取得(活性化)が必要です。 カードの有効期限は活性化後3ヶ月間です。Prepaid Card には必要ありません。 インターネットで自分で行う代理店代行 音声ガイダンスの言語選択 (Call Me back Cardのみ) English Spanish Portugese Russian French 日本語 Polish Mandarin German Arabic Italian 　 ◆ご購入希望カード◆ Prepaid Card US$100, US$50, US$20 の3種類 Call Me Back Card US$100, US$50, US$25 の3種類 Prepaid・CallMeBack カード額面 (US$) 購入枚数 CallMeBack Cardのアクセス番号の取得を代理店に依頼する場合は コールバック登録先を記入してください。 $20.00 $25.00 $50.00 $100.00 日本の0724-66-1545なら01181724661545 $20.00 $25.00 $50.00 $100.00 $20.00 $25.00 $50.00 $100.00 $20.00 $25.00 $50.00 $100.00 $20.00 $25.00 $50.00 $100.00 ※上記入力後、「計算ボタン」を押して下さい↓ カード代金は全部でです。 ●登録される電話番号は、通話先にかける 電話機の電話番号を、011+国番号(日本は 81)から市外局番の前の 0 (ゼロ)を取って(外国の電話番号も同じ)スペースを空けず連続して入力下さい　例:東京 03-3456-5550 は 01181334565550 ●携帯電話、PHS携帯電話の番号の登録も可能です。 記入例:090-4489-1234 なら 011819044891234 ●留学中のご子息の一般、携帯電話番号等、外国の電話番号も登録出来ます。(アメリカ、カナダ以外は 011 国番号 市外局番 電話番号)アメリカ、カナダの場合だけは 011 を消して 1 のアメリカの国番号からお書き下さい。 ●通話先の相手の電話番号ではありませんのでお間違いなきようにお願いします。(よく間違われます) 　 ご要望など お書きください